反思中國公共衛生體制
——專訪李楯
作者：郭宇寬
文章來源：世紀中國
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知我者謂我心憂
不知我者謂我何求
－－ 詩·王風·黍離
李楯，清華大學當代中國研究中心教授；清華大學公共管理學院社會政策研究所執行所長；中國人民大學法律社會學研究所所長。
以自學而至以學術研究和教學為業。自1990年中國政府制定《艾滋病預防和控制中期規劃》起，即開始參與艾滋病防治及公共衛生政策的相關研究項目。1998年，應中國政府衛生主管部門之邀開始參與國家艾滋病防治立法工作。2001年，擔任第一屆中國艾滋病性病防治大會專家委員會副主任委員，並主持大會「法律、公共政策，及人文－社會科學研究分會場會議」；擔任聯合國艾滋病規劃署專家，為聯合國開發署做《法律評估：艾滋病防治》報告。2002年，擔任聯合國禁毒署和中國國家禁毒委員會「預防因吸毒引發艾滋病感染」中國工作組成員。
體制問題：根子已長了半個多世紀
郭：當前國人對醫療體制的不滿非常強烈，很直觀的覺得都是市場經濟搞壞了，您認為這個體制問題的根子在哪裡？
李：其實所有現在的不滿，都是長期以來形成的，有半個多世紀了，只不過以前被掩蓋了，我們現在所說的中國公共衛生體制，主要形成於上世紀50－60年代。理解它首先要理解中國從傳統社會到工業化社會過程中發生的變遷。比如講在中國的傳統社會，人們治病，靠著師徒相授從業於鄉間和城市的醫生、有著相當規模的藥店，以及當時的一些民間慈善事業。進入近現代以後，在20世紀50年代之前，我們國家的醫藥衛生事業並不是像一些不負責任的著述中說的那樣一片空白。傳統的中醫藥在鄉村和城市仍然發揮著作用，而現代的在院校中進行的醫、藥、護理等職業教育也已初具規模；民辦的包括教會辦的新式的醫院不僅在城市，在一些鄉村也已存在；由600多個學術團體和教育機構推進的鄉村建設運動在1000多個實驗區進行，其中大多包含了「衛生」的內容；同時，不同類型的慈善事業在衛生方面仍發揮著作用。另外，1914年《紅十字會管理條例》、1922年《管理醫師暫行規則》和1943年《醫師法》等也先後制定、實施，這些在今天看來都有很多進步的意義。
而構建於上世紀50－60年代的作為新制度組成部分的衛生體制，則徹底打破了這一切，它具有兩個特徵：一是像使企業成為「行政機構的附屬物」——根據中共中央《關於經濟體制改革的決定》，使醫療機構成了黨領導下的衛生行政機構的附屬物，同時，在制度上基本否定了民辦醫療機構和醫師個人開業。二是使人們須因身份不同而接受不同的醫療保健服務制度化。當時，在超強力的社會整合之下，形成了後來被有些研究者名之為「總體性社會」或「序列化組織結構體系」的獨特的制度形態。中國的醫療機構除分別隸屬於衛生行政管理機關的各個部門外，有的還分屬於黨政軍系統的其他部門，以及隸屬於黨政軍系統的企業、事業單位。序列化組織結構體系中由高度集權形成的總體性和序列化組織結構系統內單位的相對封閉，作為這一時期的社會的同一制度屬性的兩個方面，在它的衛生體系中同樣有所反映。也為後來的一系列問題打下了伏筆。
郭：很多人對比現在，覺得過去的公費醫療制度特別值得懷念，都是現在改壞了，您怎麼看待？
李：所謂公費醫療時代，不是我們這個時代的公共衛生保障體制，它只適用於黨政機關及其附屬機構和文化、教育、科研、衛生等事業單位的工作人員，直到94年，享有公費醫療的人占全國總人口比例才不過2·5％而已。從對歷史的梳理中我們可以看出，在上世紀50－70年代，當時中國的決策者其實根本沒有從「社會保障」的角度思考過覆蓋全體國民的醫療保險制度的設立問題，在這一時期，「衛生」不只是一個公共服務領域，而且是一條「戰線」。並且在單位制度下也沒有思考全體國民醫療保險的必要。在中國當時存在的三種在今天被名之為醫療保險的制度，在當時是出於不同目的而設立的。比如公費醫療實際上只不過是革命幹部隊伍自身保健的擴展，在多次機構改革後，至今衛生部仍專門保留專為領導幹部服務的保健局這一機構設置就是明證。但當年中國老百姓由於信息不通暢，不知道領導過什麼生活，外國人過什麼生活，覺得自己很幸福，特別容易滿足。
衛生行政管理機關在這一時期所做的主要對原來從事醫藥衛生事業的民間個人，慈善組織，民族資產階級，開展「社會主義改造」，最終實現自己培養衛生工作者，自己辦醫院，自己辦藥廠，自己賣藥。這些奠定了我國醫療衛生體制的基本構架，直到現在都缺乏本質性的改變。
農村合作醫療路在何方
郭：對於現在農村地區醫療系統近於崩潰的現狀，很多人非常憂慮，反過來覺得毛澤東時代的「赤腳醫生」很有好的地方，您認為今天這種方式可取麼？可行麼？
李：為這個問題我經常會遇到爭論，「赤腳醫生」的背景是我國當時索取農村剩餘，傾斜城市工業的發展規劃，由於當時的輿論高壓，所以我們今天看當時的農村合作醫療都是看它好的一面，有假象在裡面。其實大家常常忽略了一個細節，那就是在中國現當代歷史上，農村醫療條件最好的時候，其實不是靠合作醫療，而是在文革中期，大批城市主治醫生，不少早年留德、留美的醫生被強制性的下放農村所帶來的，這在今天顯然是不可借鑒和複製的。而且作為一種制度在當時可以存在的前提是它的「一面種田，一面行醫」的衛生員，因為無論是政府、村民還是鄉村組織都沒有能力拿出錢來供這些衛生員接受正規的專業教育，和在他們做衛生員時給他們開足夠的工資以使他們不離開農村另找行醫的地方。而當時這些「赤腳醫生」是不能流動的，只能留在農村，不能進城，這在強調人的遷徙權力的今天也是不可想像的。
郭：前一段時間，我在湘西山區裡還見到有些類似巫醫的醫療服務者，確實給當地貧困群眾提供裡幫助，至少是心理慰籍，我想在國家財力不能支撐在每個地方都建大醫院的情況下，能否開放民間力量，讓他們參與醫療服務事業即便不那麼規範？
李：我一直主張對於公共醫療服務要適當放開，大城市和偏遠地區要區別對待， 其實不僅你說的巫醫，整個傳統民間中醫系統在現代的生存都存在這個問題，你讓他參加醫學院考試，他通不過，可他確實有一些甚至不好解釋的「土辦法」、「歪招」，在長期實踐中管用，我們前一段時間一股腦的把這些都斥為「偽科學」、「江湖騙子」，動不動就抓人家「無證行醫」，罰款，有些過份。當然我也認為大城市還是應該規範點，不過對於尤其是比較偏遠的地方，你政府又保障不了人家的醫療需求，還不讓人家搞，就說不過去了。我主張，只要不出大亂子，民不舉，官不究。
郭：前一段時間不少學者對於印度農村醫療的開展非常推崇，他們保證了一種普遍最底線的醫療，有病人，不能給你作核磁共震，至少也給你聽聽脈搏，肚子疼了，沒有高檔藥，至少也給兩顆阿司匹林，這種保障底線的思維是否值得我們借鑒？
李：對，國家責任就是該保障最基本的需求，在醫療衛生領域我們現在把很大注意力放在大病統籌，我一直覺得這個思路有問題，說句不好聽的話，誰要是得了肝癌，現在不要說在農村，就是在城市，我們這種中等收入的人，也得認命，不可能像高級領導幹部一樣不及成本，成了植物人，還一天幾千幾萬花著。而特別在農村地區，很多大病都是小病拖出來的，所以國家要把主要精力放在常見病防治，基本醫療保障上，這部分先落實再說，那些大病，在能力不足的時候的可以先留給民間慈善組織來作。
現在衛生系統也認識到：農村合作醫療的政策核心被定位於「量力而行原則」，要變過去的「單純福利觀」為「公益福利觀」。但強調的卻是，衛生事業是公益事業，既然「公眾受益」，就要大家掏錢，除政府之外，社會各部門和個人都應合理分擔醫療衛生費用；而政府掏錢卻要「適應現階段生產力發展水平」 。於是，預防接種、計劃免疫注射和婦幼保健服務、衛生防疫、衛生監督監測、衛生檢驗、體檢和藥品審批等都要理直氣壯地收取一定的「勞務費」和「成本費」。鄉鎮衛生院原由縣財政出錢，改為縣、鄉共管，或由農民交的鄉統籌和鄉財政出錢。
郭：現在衛生系統在大力推行農村合作醫療，你認為這對於緩解農村醫療的問題有多大效果？
李：不能說沒有效果，但我個人對農村醫療合作極不看好，總的來說完全是城鄉分治思路的延續，即使是在將「加強農村衛生工作」定為衛生工作的基本方針後，關於衛生體制的規劃和醫務人員的職務技術標準也是區別城鄉設立的。對此，衛生系統的思路是：農村仍寄希望於合作醫療制度，以個人投入為主，集體扶持，其實也是用從個人那裡收取的提留，政府適當支持；村民自願參加。我們不知道當一些村民由於農村基層政權的腐敗和缺乏公信力，自願不參加時，落實國家「人人享有初級保健」，及使農民「獲得基本醫療服務」，「防止因病致貧」的目標將怎樣實現？尤其是合作醫療主要不是幫助貧困人口，不是雪中送炭，而恰恰是越是對貧困人口越是不利，你想一想，我們國家年收入低於865元的就有9000萬人，加上拿城市低保的有1億多，你讓這些人一年拿出30塊錢就像割他們的肉一樣，我們換一種思路，如果這筆錢全由國家承擔又有多少呢，對中央財政來說算的了什麼？這是解決這麼多中國人最底線的生存需求，不過少修幾條高速公路，少蓋點國家大劇院全在裡面了，這就是落實科學發展觀和政績觀的問題。
而且這種城鄉分治的思路，還有一個弊端，大家沒有充分重視就是這種醫療保險制度的設置不能特別關注中國獨有的1億多「流動人口」－－即那些從農村進入城市謀生的人和他們的隨行子女的健康問題。這部分人正是在中國聯接著城市和農村的人，就現狀而言，「流動」已經成為他們的一種生存方式；就發展而言，他們之中的部分就是今後的城市人，而在他們的背後聯接著生活在農村的佔了中國人口總數的絕大多數的農村人。在這些問題上，我們的改革必須正視國家責任。
虛高的何止是藥價
郭：改革除了在經濟體制方面推進外，在科技體制、教育體制、住房和社會保障制度等方面，以至是政府職能轉換、黨政機關領導方式等方面也都有所推進，而在衛生體制方面則少有動作，更少有為人贊許的成效，您認為是如何造成的？
李：當前首先是從衛生行政管理部門到醫院都沒有搞清楚自己的定位是什麼，衛生系統的改革仍是比照企業的改革設計的。但它還遠遠不如企業改革的設計之處在於它不是從體制上著眼，而只是想從運行機制上學早期的企業改革，形成所謂「有激勵、有約束、有競爭、有活力」的人事制度和分配製度。所以面對當時多年存在的「看病難，住院難，手術難」的問題和醫務人員收入低、醫院發展缺乏資金支持的問題，衛生系統的改革舉措簡單的說，就是學企業搞承包，學學校搞創收。結果帶來了醫生開大處方、多用高新儀器檢查，醫院亂收費，以及醫院和藥廠間的藥品回扣，醫務人員和患者間的「紅包」等問題日益嚴重。醫療費不斷上升，醫德下降，2001年，國家黨政領導機關把醫藥行業列為預防職務犯罪的八個重點行業和領域之一，其他都是，金融證券、海關、稅務、司法、工商。以加強管理，產生效益為目標，在醫療衛生機構推行的人事制度和分配製度的改革中，並沒有使醫院成為具有自我約束力和自我激勵機制的事業法人。相反使醫院兼備了兩種體制的弊端。
由於要追求經濟收益，衛生行政管理機關要求：不要「片面追求」但沒說什麼叫「片面追求」，中國的醫院大多執行不交費不收治的做法，同時，醫療費相對人們的承受能力普遍偏高，比如SARS流行初期就有病人被拒治和病人逃跑的現象。雖然對醫院進行了「非營利」和「營利」的分類，但在中國是醫院就對經濟收益有所追求，只不過是非營利醫院的收益不能直接用於投資回報，由於產權、政府和法人等概念在衛生系統內都含混不清，甚至連醫生在變革後的社會中的身份都不清，是國家幹部、醫院僱員？還是執業醫師；是黨用黨紀管，政府用行政法管，還是職業組織用協會規章、職業倫理管？這樣的改革必然進退失據。
郭：現在老百姓很氣憤的一個現象就是醫生給你亂開抗菌素藥，讓你做好多不必要的昂貴檢查，但又沒有辦法，因為哪裡都是這樣，許多官員的講話和官方文件中也都涉及「藥價虛高」問題。醫藥工業生產每年以兩位數的速度增長，高於工業總體平均水平速度4－5個百分點，各方面也很重視，平價藥店建了不少，但總體問題並沒有改觀，您如何看待？
李：前一段時間我到中央台作一個節目，他們問我藥價虛高怎麼辦？我說的話嚇他們一跳，我說沒有辦法。
單看藥價的問題是談不清楚，也無從下手的，中國醫院的補償方式，來於政府財政投入和醫院自己的收入。就全國而言，財政投入所佔比例不大，我這裡有數據1991年占縣以上醫院總收入的10·8％，1996年占7·8％。醫院自己的收入分兩部分：一是醫療服務收入，二是藥品的批零差價收入。其中，藥品的批零差價收入佔了60％以上，一些醫院多至70－80％；而在國外，一般只佔30％以下。國家規定，醫院按批發價格購進藥品後，西藥可加價15％出售，中藥加價25－30％出售，售藥收入歸醫院，並免征流轉稅和所得稅。一般醫院將藥品銷售指標分解到科室，和醫生獎金掛鉤。上世紀80年代初，中國有藥品生產廠家500家，藥品批發企業2000多家。2000年，藥品生產廠家增至6000多家，藥品批發企業增至16000家。藥品銷售採取高定價、高折扣、大回扣，有的藥品零售價比出廠價高10倍多。這裡面已經形成了牢固的利益鏈條，就像出租車行業的中間組織一樣很多已經黑勢力化，問題看得很清楚，可不依賴於全局性的體制改革根本動不了。
而要改我覺得除了整個社會法制民主環境的改善和行業道德的提升，唯一突破是要從抓國家醫保這一塊入手，卡住醫保用藥的規範價格，確保流通環節的順暢，然後逐步擴大醫保範圍，逐漸把這些暴利的中間組織擠出去。
要把醫療改革納入法制的軌道——後SARS時代的思考
郭：現在民間對於改革公共衛生體制的呼聲非常強烈，但也有很多人擔心這種呼聲被利用成為部門擴權的借口。
李： 使改革變味兒，這一問題其實很早就有了，90年代末，發生在衛生行政管理機關的變化是：合併衛生法制與監督機構；設立基層衛生與婦幼保健管理部門，負責規劃農村衛生、城市社區衛生服務和婦幼衛生，指導初級衛生保健規劃的實施；設立疾病控制管理部門，並將原設於衛生部內的全國愛國衛生運動委員會辦公室並入這一部門，負責規劃和領導傳染病等及與公共衛生相關疾病的防治。由於機構的精簡和定編定員，相當多的有行政權能的衛生機構被從衛生行政管理機關中分離出去，成為即不像政府行政機關那樣受行政程序法制約，又不像事業法人那樣受民法制約的可以行使「超級權力」的准政府機構。
在SARS防治中問題暴露的更具體，究竟只是「處理突發公共衛生事件的應急處理機制還不夠健全」，還是建立於封閉和市場極度衰微時期的衛生體制不能適應今天中國處於轉型之中的社會，－－一個走向開放和市場經濟的社會。蔡定劍曾提出中國立法方面的問題在很長一個時期表現為不是作為國家最高權力機關的全國人民代表大會立法，而是政府行政機關立法，全國人民代表大會認可；不是全國人民代表大會代表人民立法授權並監督行政機關實施政府職務行為，而是行政機關自己「立法擴權，立法嚇人」。衛生行政管理機關只是引述法律闡釋自己的權力。在今天看來，在《立法法》制定前十年制定的《傳染病防治法》是存在一定問題的。這些問題主要表現在它違背了法治的原則，忽視人的權利，過分地賦予衛生行政管理機關，甚至是非政府機構的衛生部門以不受制約的權力。而衛生行政管理機關在SARS流行中所希望的正是繼續擴大這些他們本不應有的不受制約的權力。比如新的《突發公共衛生事件應急條例》就以行政法規賦予了衛生行政管理機關和非政府機構的衛生部門以超過警察機關的不受制約的和不承擔責任的權力。
在SARS流行中，我們看到衛生系統以醫學科學的高度專業化、技術化的外在形式，包裹舊體制的需求和部門的利益，影響高層決策，為衛生行政管理機關和衛生系統的准政府機構，向中央要權，要錢，要編製。2003年中國SARS防治中的動員和行動方式都是沿襲計劃經濟時期總體性動員和行動的方式的，由衛生系統提出的一些立法和政策建議，帶有明顯的不給公眾參與預留空間，架空人大，立法對下，強調服從，嚴以懲處的傾向。其中所採取的提倡舉報，不設行政復議、行政訴訟規定等，對今後中國「實施憲政，厲行法治」可能形成的負面影響，是足以令人憂慮的，這種風氣延續到下一步的醫療改革中更要引起全社會的警惕。
郭：您長期從事艾滋病防治的研究，一定瞭解對於重大傳染性疾病的預防控制已經上升到國家安全的高度，這也造成了一個後果，就是一提到國家安全就聯想到保密、機密。
李：在面對愛滋病防治、禽流感防治等傳染性疾病防治中我們遇到的問題幾乎都是一樣的。我們現在都能記得4月20日之前，負責衛生行政管理工作的官員和幾乎是整個傳媒系統所表現出的回應不靈和撒謊不臉紅的面目可憎，以及4月20日之後整個社會呈現出的總體性動員和全力戰「非典」的行為模式，及其中表現出的問題，都使我們不得不反思在這一切的後面的更深層次的問題。從法律上看，1997年修訂的《中華人民共和國刑法》第四百零九條明文規定：「從事傳染病防治工作的政府衛生行政部門的工作人員嚴重不負責任，導致傳染病傳播或者流行，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役」。可令人難於致信的是到現在為止，在中國，還沒有政府官員因這一法律的規定而面對刑事審判。
中國涉及傳染病數字的調查與發佈，受兩個部門控制。一個是統計局，一個是衛生行政管理機關。而衛生行政管理機關的思路是「新聞報道要從嚴掌握，歸口衛生部審查。嚴格把關，以免造成不良影響和不必要的恐慌」。在1989年，當時衛生行政管理機關在經防疫站檢測確定雲南省靜脈注射吸毒者中已有人感染艾滋病毒，並認為感染者「已超過千例」時，決定依據「《傳染病防治法》第二十三條『國務院衛生行政部門應當及時如實公佈疫情』的規定」，決定：「對疫情要逐步公開」，確定當時「對外宣傳口徑為『雲南部分邊境地區發現數十例靜脈吸毒者已感染艾滋病病毒』」，其它，待「各項預防控制措施」「開展和落實」後，再「逐步如實對社會公開」。
另外，除了統計局和衛生行政管理機關，其他社會組織及個人，可以不可以調查和發佈信息呢？比如說研究機構和研究者個人。這次條例將「科學研究機構」置於「統一指揮」之下，要求「相互配合，協作，集中力量開展相關的科學研究工作」。如果是衛生行政管理機構自己的「科學研究機構」或是政府機關自設的政策或專業研究機構，這樣規定尚可。如果是其他的大學或科學研究機構呢？能不能自主地、相對獨立地開展自己的研究呢？研究中，允許不允許做調查呢？調查的結果允許不允許發佈呢？如果調查的結果不能發佈，研究者能不能就自己的研究和主張向社會發表意見呢？那麼，傳媒又可不可以自主地面向社會發佈信息和發表言論呢？一般民眾又可不可以傳遞信息和發表言論呢？在今天的SARS流行中和在過去的AIDS問題上，蔣彥永和高耀潔兩位醫生的情況尤引人思考。統計法有對調查和數據發佈的限制，條例第五十二條有對「散佈謠言」行為追懲的規定。這些，導致包括研究者在內的公眾只能被動員，而很難主動參與；也使得政府發佈的信息和政府的行動少了制約。
有人說：法治政府下善良公民的座右銘是。「嚴格地服從，自由地批評」。而搞得不好我們會面對一種「積極地規避；極力地頌揚」。
郭：我們現在一方面要呼喚國家政府承擔積極責任，一方面又對政府無節制的擴權心存憂慮，這是不是一對解不開的矛盾？
李：其實不是解不開，同樣是中華文化圈，在台灣和香港都處理的比較好，這就體現政府的執政能力。而我們大陸目前比較困難，往大了說是憲政和民主的問題，比如在台灣政府要亂搞的話議員們不依啊。而眼下我們得一步步來，具體改革的主要目標就是針對衛生行政管理機關現在的名為管醫院和其他衛生保健機構，實為辦醫院和其他衛生保健機構的做法。由國家出資舉辦的醫院及衛生保健機構只能從事基本醫療服務，不能從事任何有償服務。非營利醫院應由財政出錢，由衛生行政管理機關出標準、規則並負責監察，公開面向社會招標，由具有執業醫師資格的人或由具有執業醫師資格的人的組合中的中標者去辦。執業醫師由醫師協會管理。我們應當注意到在當前改革之中中國社會的結構已經開始了變化，與政府空間對應的市場空間已初步形成；私人空間的邊界正走向清晰；公共空間有望出現。衛生行政管理機關作為政府的組成部分要精簡機構，轉變職能，不能走把原來的政府機構變為準政府機構，或者是把原來政府機關的職能交給由政府辦的從屬於政府的事業單位或政府辦的非政府組織去行使的路。因為這兩種辦法都不能在實際上減少財政的開支、減少國家的編制，和減少政府的實際負擔。
政策性建議：一個中心 一個保障 三點補充
郭：對於這個被稱作一團亂麻的醫療體制，長期來都沒有明確的改革方略出台，您的建議是什麼？
李：首先要明確衛生體制的改革的目標不能僅僅是為了「抑制醫藥費用的過快增長，減輕社會負擔」。而應以認可和保護人的健康權為第一要義。我們要認識到這是一種基本人權。一個社會要使人能憑借自己的努力去提高生活質量，前提是要使人能接受進入社會主流生存所須的最低限度的教育和保有身體和精神的健康。要使盡可能多的人做到這一點，特別是要使些那些處於貧困或者是不利狀態下的人也有可能做到這一點，國家就有責任設立義務教育制度和包括醫療保健在內的社會保障制度。聯合國《經濟、社會、文化權利盟約》關於健康權的規定為：要求締約各國承認「人人有權享有能達到的最高的體質和心理健康的標準」。還規定了人人有「享受社會保障，包括社會保險」的權利。中國在1997年簽署了這一盟約。2001年，全國人民代表大會常務委員會也批准了這一盟約，但我們離這個目標差距還很遠。
在這個目標明確的前提下，我認為首先要落實一個中心任務，也就是建立對全體國民普遍適用的最低限度的包括醫療保健在內的社會保障，為了避免基層縣鄉一級情況差距太大，這部分費用應由中央財政承擔，有人說如果國家財政沒有能力負擔所有中國人的最基本的醫療保健費用怎麼辦？那很簡單就應該負擔收入在納稅標準之下的人及由他所供養的家庭成員的醫療保健費用，進一步如果國家財政還沒有能力負擔這部分人的最基本的醫療保健費用，完全可以先確定更低的標準，由國家財政負擔這些收入更低的人及由他所供養的家庭成員的醫療保健費用，一年50元沒有就定20元的標準，不行再低一些，先管上，以後有條件一點點提高。而且根據2001社會蘭皮書，時至今日，中國80％的衛生資源集中於城市，特別是省會城市，其中，又有三分之二以上集中於大醫院。致使在今日的城市中，醫生和醫院床位比需要量多20－25％，一些大型醫療設備擁有量比需要多25－33％。在北京、廣州醫院的CT、核磁共振機的人均擁有量都超過了倫敦和紐約，甚至幾毛錢的感冒發燒藥都沒人生產了，動輒就是幾十元，上百元的藥，毫無必要，一方面幾乎是絕對貧困，一方面資源配置浪費到這種程度。不是一句「沒有能力」就可以把責任推得一乾二淨的。
在落實這一國家責任的過程中，為了避免德政工程變成政績工程、勞民工程、腐敗工程。我們需要制度保障，加強審計監督，召開聽證會，加強人大權威，政府的職能、機構、編製、經費，絕不能繞過人大，或者走過場，忽視人大的權力和作用，在經充分論證、確定之後，也不宜輕易更改。如果哪個部門、哪個領域出了事，就可以因事增人，因事增錢，因事要權，短期可能有一點效果，長遠看政府的機構改革將勞而無功，一定要引以為戒。
除此以外我現階段覺得還需要三條技術性的補充措施：
第一， 適當放開，寬容甚至鼓勵社會各界，慈善團體，乃至宗教組織興辦醫療服務事業，政府搞不好的地方，就不要不許別人搞，另外醫學自考、大專也不應該取消，照顧到基層的具體情況。
第二， 用制度手段鼓勵大醫院城市醫生，走出去、走下去，當然不是用文革那種暴力驅趕的形式，但完全可以做到像美國那樣，有行醫執照的人，規定你一年要拿出多少時間義務去為鄉村服務，為社區服務，如果你沒時間就交錢。
第三， 通過大力推廣先進技術比如網絡技術，把中心醫院和農村診所、社區醫院的診斷平台聯繫起來，還有現在有一些「醫療大棚車」，都可以促進基層地區奉獻城市的公共醫療資源。
綜合以上這些：一個中心，一個保障，三點補充，如果得到落實的話，我們的公共醫療衛生事業會有比較大的改觀。
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